个体化诊疗 促医患友好

编者按：在医疗工作中，医患友好度是一项以病人为中心，以改善看病就医感受为出发点，以改善医疗服务为主题，实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务目标。而近年来，数字化三维重建联合3D打印技术被应用于妇产科临床疑难病历诊疗中，在确保患者安全的前提下，满足患者个体化诊疗要求，改善患者生活质量，提升就医体验，一定程度上实现社会满意，医患友好的目标。《个体化诊疗，促医患友好》系深圳市中西医结合医院妇科宋小磊、热娜、柯妍医生科研成果。

个体化诊疗，促医患友好

作者：深圳市中西医结合医院妇科宋小磊、热娜、柯妍

摘要：医患友好是《进一步改善医疗服务行动计划》的子环节，作为国家卫生计生委推进健康中国建设的重要抓手，国家卫计委医政医管局、新闻宣传司正在进行医患友好度试点的工作全面推广，已在综合性医院、社区卫生服务中心、中医院、精神病专科医院、妇幼医院、民营医院进行分类试点。促进医患友好，势在必行，而患者的感受和体验为促进医患友好的出发点之一，临床上，罹患同一种疾病的患者会因为不同的个体化条件，需要不同的治疗方案，那么面对并不具备医学背景的患者，如何实现医患之间的满意沟通？如何确保信息正确传递给患者？如何确保这些治疗方案的成功实施？，是促进医患友好不能避开的问题之一。归根结底，在于确保信息的正确传递，有句话说的好：knowledge is power，同样地，促进医患友好中，Communication is power！有合适高效的沟通交流平台将承载的信息传递于医患之间，同时实现诊疗的私人订制，将会极大改善患者的就医体验。    

在医疗工作中，医患友好度是一项以病人为中心，以改善看病就医感受为出发点，以改善医疗服务为主题，实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务目标。医患沟通作为促进医患友好的重要环节，现状如何呢？在既往的医疗行为中，我们的一些医务工作者与患者产生了不同程度的矛盾，除思想认识不到位外，沟通方式及方法比较简单、沟通技术单一、沟通主体缺位，只注重临床医护与患者沟通等问题最为明显，并未在改善患者的感受和体验上有明显的突破。所以，以改善医患沟通为核心环节，寻求个体化诊疗实现方法及改善医患沟通现状需要新的载体来实现和提高。对于医院和临床医生来讲，如何将现代化的技术与提高患者就医体验、满足患者的合理要求、提高专业技术水平相结合就成为医务工作者需要着重考虑的事情。在这个背景下，数字化三维重建联合3D打印技术被应用于妇产科临床疑难病历诊疗中，在确保患者安全的前提下，满足患者个体化诊疗要求，改善患者生活质量，提升就医体验，一定程度上实现社会满意，医患友好的目标。

下面以具体案例介绍这一方面的操作思路及实施过程：患者孔女士，住院号1509901，以“剖宫产术后经期延长12年余”入院，既往月经规律，末次月经：2015-07-26，2001年因“梗阻性难产”于某三甲医院行剖宫产分娩，术后出现经期下腹肛门坠痛，2002年至今其月经周期未改变，经期逐渐延长为20余天，经期出血前期出血性质为鲜红色，无血块，后期转为咖啡色，量少，少量血块，期间曾口服妈富隆数月一天一次，连续21天，经期、经量正常，曾间断口服米非司酮片（一天一次，一次10mg），服用米非司酮期间月经未来潮，上述药物停止服用后其经期仍表现为延长，再次于某三甲医院行B超检查提示，提示宫颈偏上方可见27×20mm的囊实性包块，其下部可见13×13mm的中高回声团，上部为液性暗区，建议随访，2015年4月3日于某三甲医院再次行B超检查提示子宫体近宫颈处前壁肌层内可见8×15mm的不规则较均匀低回声，似与宫颈管相通，考虑切口内异症可能，2015年4月16日于另一三甲医院行B超检查提示子宫前壁峡部低回声，鉴于患者生活质量受到严重影响，建议患者切除子宫，患者拒绝，转来就诊我院，要求保留子宫。我们以解决问题为导向；以改善服务为手段；以提升医患互信度为目标，进行了如下诊疗活动：

一、首先进行入院评估，首次沟通，我院B超检查提示如图：

图1：子宫前壁肌层切口处见无回声范围约16*33*13mm,透声差，同宫颈管及宫腔贯通，无回声边缘距浆膜层3.8mm，宫颈后壁无回声，直径11.9mm。

目前考虑诊断：1、剖宫产切口愈合不良2、子宫后壁窦道形成，患者宫颈宫体几近离断，其坚持要求保留子宫，能否针对该患者保留子宫的诉求制定个体化方案？同时又能就术中、术后出现问题搭建有效的沟通平台，促进医患友好呢？

二、借助数字化三维重建模型，再次进行有效的医患沟通：

图2：重建患者盆腔环境，实现医患沟通载体数字化，虚拟化，红色箭头标识了病灶所在位置，其中红色部分为患者骨盆三维模型、绿色部分为患者盆腔血管、黄色部分为患者子宫。

图3、对病灶进行多角度观察、了解周围组织毗邻关系及血供问题

图4、对病灶进行多角度观察、个体化测量，评估手术难度及术中关注点

借助三维模型，患者对其病情有了形象立体的认识，告知患者其病灶部分几乎为正常子宫肌层，宫颈宫体无肌层连续，保留子宫无论是术中风险或者术后出现经期延长的无改善的状况的可能均较大，患者仍坚持保留子宫的诉求。

三、借助3D打印技术，再次评估并进行沟通并模拟手术：

图5、我们将患者的个体化数字三维模型进行3D打印，使得医患沟通的载体走向实体，将这个模型提供给患者，使得她真切的感受到病灶的形状、大小、位置，也对手术的困难有了一定的认识，加深了医患之间的感情，提高患者的依从性。而对我们医务工作者，也同时提供了一个手术模拟的载体。

图6、术前模拟，预备行腹腔镜手术过程中，我们的操作环境。

图7：术中所见情况同术前评估及3D打印结果，红色箭头所指为子宫前壁缺损。

图9：术中所见情况同术前评估及3D打印结果

图10：术后情况，子宫得以保留，前后壁缺损修复。

图11：术后给予GNRH-a三个周期，随后月经来潮5天干净，复查B超未见明显异常。

实施效果： 通过上述有效的医患沟通，我们取得了患者的极大信任，同时也对满足患者保留子宫的诉求充满了信心。根据三维重建及3D打印结果，我们成功实施了腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧卵巢囊肿剥除术+左侧子宫动静脉阻断术+剖宫产瘢痕及憩室剔除术+宫颈后壁缺损修补术+宫腔镜检查术，满足了患者保留子宫的要求，不仅取得了满意的手术效果，满足了患者个体化要求，而且在促进医患友好的道路上又获得了一个新的途径和方法。通过该类个体化诊疗的实施，使医护人员对这些有特殊要求的患者群体有了不同于以往的新的理解，并且使医务人员对医患友好的认识上了一个新台阶，使医患友好度常态化，同时每月进行满意度测评和分析，继续“以问题为导向，以解决为目的”，争取把患者满意度再提高一步；确定妇科科室为创新重点科室，进行创新医疗服务。不仅让患者提升了就医体验，真切感受到医护人员对其个人诉求的尊重，而且使医患沟通顺畅，医疗纠纷减少，医患关系和谐，提高人民群众对医院和医务工作者的信任度，也是建立和谐社会的要求之一。

主要亮点和经验：在整个事件中，我们以解决问题为导向；以改善服务为手段；以提升医患互信度为目标，展开上述工作。第一、临床工作中，患者安全始终是第一位，同时也要兼顾患者的个体化诉求，勇于创新，满足患者日益增长的就医要求。第二、医学的发展，必须紧跟工业发展，医学可以多借鉴工业方面的案例，为临床所用。第三、数字化三维重建及3D打印技术为医患沟通、个体化诊疗提供了高效的载体，而其操作较为简单，可以推广普及。

下一步工作思路：坚持个体化诊疗，促进医患友好，同时将该类技术推广到基层。